*仅供医学专科东谈主士阅读参考

肝硬化是慢性肝病的最后阶段，慢加急性肝缺少（ACLF）是肝硬化的急性失代偿期，与肝外器官功能缺少关联，短期升天率极高，是肝硬化入院患者的主要疾病使命。在失代偿性肝硬化患者中，ACLF的患病率为35%，90天升天率高达58%[1]。感染是ACLF最常见的触发成分，1/3的ACLF患者确诊时存在感染，在其余ACLF患者中，49%可在4周内进展为严重脓毒症/脓毒性休克[1,2]。在2023年10月21-25日意大利米兰举行的36届欧洲危重病医学年会（ESICM）上，来自意大利的Massimo Girardis培植以“Sepsis in end-stage liver dysfunction”为题对最后期肝功能攻击归并脓毒症患者的管制进行了先容。

讲者建议最后期肝功能攻击归并脓毒症患者在会诊管制方面具有以下几个特色：

1）由于慢性高炎症气象和既存的器官功能攻击，在肝硬化患者中会诊脓毒症颇有挑战；

2）包括真菌和病毒感染在内的契机性感染风险增高使得告诫调整的选择更为复杂；

3）此类患者需要愈加特异的脓毒症调整以维持器官功能和免疫响应。

液体复苏是脓毒症患者运行血流能源学管制的基础，敬佩合乎的液体补充量以规复器官小心，并在合适的时机出手液体减量，以幸免液体超负荷对患者预后的不利影响，关于改善患者的预后至关环节。晚期肝硬化的特征包括内脏血管膨胀、门静脉压力和容量的加多，同期陪同相对的轮回低血容量气象。此外，这些变化时常陪同高能源气象、胶体渗入压裁减（至少部分由白卵白浓度低导致）、水钠潴留的激活、系统性炎症气象以及最晚期阶段的肾血管削弱伴肾小球滤过率裁减。这种血流能源学配景使得急性重迭病症（如脓毒症）的管制变得愈加复杂，尤其是在伴有ACLF的患者中，这些患者存在着与组织小心受损关联的动脉压权臣裁减[3]。

昔日的征询标明，关于肝硬化归并脓毒性休克患者，按照调停脓毒症通达（SSC）指南推选的一系列循证干扰次第并不行改善其生计率。一项前瞻性不雅察性部队征询[4]纳入38例肝硬化归并脓毒性休克患者，测量每位患者对SSC指南推选的4项复苏次第（6h bundle）和3项管制（24h bundle）干扰次第的盲从性以及30天升天率。恶果剖析，6h、24h和系数集束化管制的盲从性离别为50%、52%和39%，盲从系数集束化管制的患者入院时特征（除中心静脉血氧弥散度除外）及30天升天率与未盲从患者雷同（86.6% vs 78.2%）。（图1）

图1. 是否盲从系数集束化管制（左）、6h bundle（中）、24h bundle（右）的患者生计概率分析（实线：盲从；虚线：不盲从）

证据SSC指南，晶体液是脓毒性休克患者复苏的首选调整要领。关于需要无数晶体液的患者，颠倒是归并低白卵白血症的患者，推选聚积使用东谈主血白卵白[3,5]。既往征询剖析，白卵白在晚期肝硬化患者中不仅浓度裁减，其结构和功能也发生编削。更高比例的白卵白被氧化，裁减了其与细菌居品和活性氧勾通的材干，并加重了系统性炎症介质（IL-1α、IL-6和TNF-α）的产生[3,6]。多项征询标明，除了扩容效应外，肝硬化患者输注白卵白可能对铁心系统性炎症和改善轮回气象（包括肾脏小心）有益[3]。

Girardis培植展示的一项单中心灵通标签锻真金不怕火（FRISC）[7]招募了308名肝硬化归并脓毒症引导低血压患者，并将他们按1:1的比例当场分为5%东谈主血白卵白组和0.9%生理盐水组。主要绝顶是3小时低血压逆转[平均动脉压（MAP）≥65 mmHg]，次要绝顶包括对心率、动脉乳酸和尿量的一系列影响。恶果剖析，东谈主血白卵白组1小时（25.3% vs 11.7%，P=0.03）和3小时（11.7% vs 3.2%，P=0.008）的低血压逆转率及1周时的患者生计率（43.5% vs 38.3%，P=0.03）均权臣高于生理盐水组（图2），心率和高乳酸气象也抓续权臣改善（P<0.001）。教唆与生理盐水比较，5%东谈主血白卵白对逆转肝硬化归并脓毒症患者的低血压气象安全有用，并可改善其全身血流能源学、组织小心和院内短期生计等临床参数。

图2. 两组患者的生计分析对比

Girardis培植展示的另一项灵通标签当场对照征询（ALPS）[8]纳入100名肝硬化重症患者，按1:1的比例当场分派接受20%东谈主血白卵白或复方电解质打针液进行液体复苏，主要绝顶为3小时MAP高于65mmHg。意向调整分析剖析，东谈主血白卵白组达到主要绝顶比例权臣更高（62% vs 22%，P<0.001），且动脉乳酸水平下落更快（P=0.03）（图3），透析需求（48% vs 62%，P=0.16）和至出手透析的时刻（68.13h±47.79 vs 99.7h±63.4，P=0.06）也有下落和延迟的趋势。

图3. 两组患者动脉乳酸、MAP编削对比

除了在复苏技艺督察血管内胶体渗入压之外，东谈主血白卵白的抗炎、免疫调整、督察血管壁完好性、药物转运和一氧化氮撤销脾气等积极作用也可能导致更成心的恶果。最新发表的一项回来性分析纳入重症医学数据库（MIMIC-IV 2.0）中2265名伴肝硬化的脓毒症患者，收受旯旮结构Cox模子征询逐日东谈主血白卵白输注与28天升天率之间的联系，并明确启动东谈主血白卵白调整的稳妥症。恶果剖析，48.3%的患者至少接受过一次东谈主血白卵白调整，逐日输注东谈主血白卵白与28天升天风险裁减关联[HR：0.76（0.61-0.94)]；当血白净卵白浓度在2.5-3.0g/dL之间、血清乳酸浓度≥2mmol/L、MAP<60mmHg，或血管加压药剂量在0.2-0.3mcg/kg/min）（去甲肾上腺素当量，NEE）时，患者从东谈主血白卵白输注中获益最大（图4）[9]。

图4. 东谈主血白卵白输注与28天升天率关联性的亚部队分析

行家述评

重庆医科大学附庸第一病院周发春培植

肝硬化时肝脏对扩血管物资的撤销材干裁减，门体分流的存在以及轮回中扩血管物资水平加多，导致全身血管阻力裁减、有用轮回血容量减少[10]。晚期肝硬化归并脓毒症患者时常施展为液体超负荷、外周水肿、腹水和内脏血容量加多，但有用轮回血容量减少仍然是主要特征，因此需要更多的液体来加多轮回血容量[3]。大会讲者展示的多项征询恶果剖析，东谈主血白卵白不仅不错当作复苏液权臣改善肝硬化伴脓毒症患者的血流能源学，其抗氧化、免疫调整等生理功能还可改善此类患者的弥远预后。在决定启动东谈主血白卵白输注时，应试虑血白净卵白浓度、血清乳酸水平、MAP和血管活性药物剂量等成分，然则，为了进一步确认这些发现，咱们仍需要进行更多的前瞻性征询[9]。

行家简介

周发春

主任医师/培植，博士生导师

重庆医科大学附庸第一病院

皇冠体育

重症医学科主任；急诊医学教研室主任

中华医学会重症医学分会 常委

中国医师协会重症医学分会 常委

参考文件：

在广州待了一周后，我发现广东人呼吸着新鲜空气。虽然我是外省人，但我总结了几点，每句话都是我的心里话。广东人勤快爱干净！而且务实！

[1]． Mezzano G, Juanola A, Cardenas A, et al. Global burden of disease: acute-on-chronic liver failure, a systematic review and meta-analysis. Gut. 2022 Jan;71(1):148-155.

[2]． Fernández J, Acevedo J, Wiest R, et al. Bacterial and fungal infections in acute-on-chronic liver failure: prevalence, characteristics and impact on prognosis. Gut. 2018 Oct;67(10):1870-1880.

[3]． Durand F, Kellum JA, Nadim MK. Fluid resuscitation in patients with cirrhosis and sepsis: A multidisciplinary perspective. J Hepatol. 2023 Jul;79(1):240-246.

[4]． Rinaldi L, Ferrari E, Marietta M, et al. Effectiveness of sepsis bundle application in cirrhotic patients with septic shock: a single-center experience. J Crit Care. 2013 Apr;28(2):152-7.

[5]． Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247.

[6]． Alcaraz-Quiles J, Casulleras M, Oettl K, et al. Oxidized Albumin Triggers a Cytokine Storm in Leukocytes Through P38 Mitogen-Activated Protein Kinase: Role in Systemic Inflammation in Decompensated Cirrhosis. Hepatology. 2018 Nov;68(5):1937-1952.

[7]． Philips CA, Maiwall R, Sharma MK, et al. Comparison of 5% human albumin and normal saline for fluid resuscitation in sepsis induced hypotension among patients with cirrhosis (FRISC study): a randomized controlled trial. Hepatol Int. 2021 Aug;15(4):983-994.

[8]． Maiwall R, Kumar A, Pasupuleti SSR, et al. A randomized-controlled trial comparing 20% albumin to plasmalyte in patients with cirrhosis and sepsis-induced hypotension [ALPS trial]. J Hepatol. 2022 Sep;77(3):670-682.

[9]． Hu W, Chen H, Ma C, et al. Identification of indications for albumin administration in septic patients with liver cirrhosis. Crit Care. 2023 Jul 28;27(1):300.

[10]． 中华医学会消化病学分会. 中国肝硬化临床诊治共鸣主见. 中华消化杂志, 2023, 43(4): 227-247.

VV-MEDMAT-96731获批时刻：2023年12月仅供医疗卫生专科东谈主士参考

更多急诊前沿实质

快来“大夫站网页版”瞧一瞧

精彩资讯等你来

此文仅用于向医疗卫生专科东谈主士提供科学信息，不代表平台态度。

• 菠菜
• 网络
• 官网
• 365bet